Ölümcül Hataları Engelleme Programı

Joint Commission, beklenmedik olayı (sentinel event), hastaya verilen veya verilmesinden vazgeçilen bakımın bir sonucu olarak, ölüm veya ciddi bir fiziksel veya psikolojik zarar ile sonuçlanan veya böyle bir durum riskini taşıyan olaylar şeklinde tanımlamaktadır. Sentinel olayın şiddetini arttıran temel unsur ölüm riskinin yüksek oluşudur. Bu kitabın temel yazılış amacı sonucu itibari ile ölümcül olabilen ve güvenli olmayan bir bakım çevresinin oluşmasına yol açan faktörlerle mücadele etmektir. Bütün sağlık çalışanlarının iyi niyetli ve insanüstü çaba ile çalıştığı konusunda ortak bir mutabakat olmasına rağmen sağlık bakım tesislerinde ciddi hatalar ve adli vaklar meydana gelebilmektedir. Bir insanın sahip olabileceği en büyük zenginlik hayat ve sağlıktır. Şiddeti itibari ile sentinel olaylar daha yıkıcı ve prestij azaltıcı olaylardır. Kurumların bu tür menfi durumlara düşmemesini sağlayacak temel önlemler kitabımızın ana çatısını oluşturmaktadır.